Стимуляция проводящей системы сердца
Интерактивная модель проведения возбуждения: сеть Гиса–Пуркинье как граф с физиологическими скоростями, рабочий миокард как среда с медленным проведением, задержка в АВ-узле. Восемь сценариев — синусовый ритм, блокады ножек, полная АВ-блокада и четыре варианта стимуляции — позволяют сравнить последовательность активации желудочков и форму QRS при одинаковых исходных условиях.
О сайте
Площадка по физиологической стимуляции для врачей: механизмы, методики LBBAP, HBP и стимуляции пучка Бахмана, критерии захвата, протокол имплантации, разбор ЭКГ.
ПодробнееTAVI и проводящая система
Почему после имплантации аортального клапана возникают блокады, что показывают регистры, как вести пациента и какой стимулятор ставить. С интерактивной моделью сдавления.
Открыть разделКейс-репорты
Новости
Форум
Обсуждение случаев и спорных ЭКГ между коллегами: правила, шаблон описания случая, вход в группу.
ПерейтиРегистр
Единая форма записи для участвующих центров: критерии захвата, параметры электродов, осложнения, наблюдение до года.
Открыть регистрПроводящая система и точки имплантации
Физиологическая стимуляция использует собственную сеть Гиса–Пуркинье: импульс от электрода распространяется тем же путём, что и в норме, и желудочки активируются синхронно. Точки на срезе — места фиксации электродов; нажмите, чтобы прочитать о каждой.
Выберите точку на срезе
Или воспользуйтесь кнопками ниже.
Почему это важно
При стимуляции верхушки ПЖ волна идёт по рабочему миокарду со скоростью 0,3–0,5 м/с: QRS расширяется до 150–180 мс, боковая стенка ЛЖ активируется последней, и при высокой доле стимуляции межжелудочковая диссинхрония со временем снижает ФВ. Через сеть Пуркинье скорость 2–4 м/с: желудочки активируются за 60–80 мс, как при собственном ритме.
Иллюстрации
Структуры и их роль
| Структура | Физиология | Время, мс | Значение для стимуляции |
|---|---|---|---|
| Синусовый узел | Водитель ритма у устья верхней полой вены, субэпикардиально в области crista terminalis. Автоматизм 60–100 в минуту. | — | При СССУ предсердный электрод должен обеспечить физиологичную активацию предсердий, а не только частоту. |
| Пучок Бахмана | Передний межпредсердный пучок по крыше предсердий, основной путь активации ЛП. | Межпредсердное проведение 60–90 | Стимуляция у пучка Бахмана даёт узкий P и устраняет межпредсердную задержку; в рандомизированном исследовании связана с меньшим прогрессированием ФП, чем стимуляция ушка ПП. |
| АВ-узел | Основание межпредсердной перегородки, треугольник Коха. Задержка проведения, защита желудочков от быстрых предсердных ритмов. | AH 60–125 | Уровень блокады, узловой или инфранодальный, определяет, окажется ли стимуляция пучка Гиса дистальнее блока. |
| Пучок Гиса | Проходит через мембранозную перегородку; продольная диссоциация волокон. | HV 35–55 | Мишень HBP. Порог выше, чем при LBBAP, возможен рост со временем; при дистальной блокаде эффективен только дистальный захват. |
| Левая ножка | Широкий веер под эндокардом ЛЖ на левой стороне перегородки, на 1–1,5 см ниже пучка Гиса; передняя, срединная и задняя ветви. | — | Мишень LBBAP: электрод проходит перегородку с правой стороны и фиксируется под эндокардом ЛЖ. Широкая мишень, низкие стабильные пороги. |
| Правая ножка | Тонкий пучок по правой стороне перегородки, через модераторный пучок к передней папиллярной мышце. | — | Может травмироваться при проходе электрода через перегородку: транзиторная или стойкая БПНПГ. |
| Волокна Пуркинье | Субэндокардиальная сеть обоих желудочков, скорость 2–4 м/с. | Активация желудочков 60–80 | Именно они обеспечивают узкий стимулированный QRS при захвате проводящей системы. |
Методики
Четыре подхода, которые регистр учитывает как отдельные методы. Для каждого приведены показания, критерии и параметры, которые вносятся в форму.
Стимуляция области левой ножки, LBBAP
- Показания
- АВ-блокада с ожидаемой высокой долей стимуляции; ФВ 36–50% и потребность в стимуляции; CRT-показания при неудачной имплантации в КС или как альтернатива; абляция АВ-соединения при ФП; СССУ с нарушением АВ-проведения.
- Ориентиры
- RAO 30°: на 1–2 см ниже пучка Гиса по линии к верхушке ПЖ. LAO 30–45°: перпендикулярно перегородке. При униполярной стимуляции с кончика в V1 форма W с зазубриной на надире.
- Критерии захвата ЛНПГ
- Потенциал ЛНПГ перед QRS (Po–V 20–35 мс); V6 RWPT ≤ 75 мс при узком QRS или БПНПГ, ≤ 80–85 мс при исходной БЛНПГ; интервал пиков V6–V1 ≥ 44 мс; переход морфологии при снижении амплитуды (NS-LBB → S-LBB или NS-LBB → LVSP); программированная стимуляция при сомнении.
- Параметры
- Порог менее 1,0 В при 0,4 мс, R-волна более 5 мВ, импеданс 500–1000 Ом. Падение импеданса ниже 450–500 Ом в ходе фиксации — признак перфорации.
- Осложнения
- Перфорация в ЛЖ 1–4%, дислокация 1–2%, травма ПНПГ до 10% (чаще транзиторная), повреждение септальной артерии и коронарная фистула редко.
Схематичные кривые в масштабе 25 мм/с. При захвате ЛНПГ в V1 появляется терминальный R', в V6 пик R достигается раньше 75 мс от стимула; при стимуляции ПЖ QRS широкий, пик R в V6 поздний.
Стимуляция пучка Бахмана
- Показания
- СССУ и любая двухкамерная система, особенно при межпредсердной блокаде (P ≥ 120 мс, двухфазный P в II, III, aVF) и пароксизмальной ФП в анамнезе.
- Ориентиры
- RAO: кзади и выше ушка, ниже устья ВПВ. LAO: кончик направлен к перегородке. Электрод 3830 через изогнутую доставочную систему или электрод со стилетом с активной фиксацией.
- Критерии
- Стимулированный P не длиннее собственного и обычно короче 120 мс; положительный в I и II; при межпредсердной блокаде длительность P уменьшается по сравнению с исходной.
- Параметры
- Порог менее 1,0 В при 0,4 мс, P-волна более 1,5–2 мВ, импеданс 400–900 Ом. Исключить захват желудочков и диафрагмы при 10 В.
- Данные
- В рандомизированном исследовании Bailin и соавт. свобода от хронической ФП через год составила 75% при стимуляции пучка Бахмана против 47% при стимуляции ушка ПП.
Стимуляция пучка Гиса, HBP
- Показания
- АВ-узловая блокада, абляция АВ-соединения, коррекция БЛНПГ на уровне пучка Гиса; альтернатива LBBAP при невозможности пройти перегородку.
- Критерии
- Потенциал Гиса на электроде; интервал стимул–V равен HV при селективном захвате; переход S-HBP ↔ NS-HBP ↔ захват миокарда при изменении амплитуды.
- Параметры
- Приемлемый порог до 2,0 В при 1,0 мс, желательно ниже 1,5 В. R-волна часто малая (1–3 мВ): проверить oversensing предсердий и undersensing желудочков.
- Ограничения
- Рост порога со временем у 5–10% и ревизия электрода у 5–7% пациентов, дистальный блок в 10–20% инфранодальных блокад, где HBP неэффективна. Поэтому LBBAP стала методом первого выбора в большинстве центров.
Гибридные схемы: LOT-CRT и HOT-CRT
- Когда
- Неполная коррекция QRS при LBBAP у пациентов с ФВ ≤ 35% и БЛНПГ; выраженное нарушение внутрижелудочкового проведения; нонреспондеры на бивентрикулярную стимуляцию.
- Что фиксируем
- QRS при LBBAP отдельно, QRS при совместной стимуляции, оптимальную задержку между электродами.
- Данные
- Наблюдательные серии показывают дополнительное укорочение QRS на 20–30 мс по сравнению с бивентрикулярной стимуляцией; рандомизированные данные ограничены.
Сравнение: стимуляция ПЖ, эпикардиальная и проводящей системы
Карты активации желудочков в четырёхкамерном срезе: цвет — время прихода фронта возбуждения от стимула. Таблица и графики обобщают опубликованные значения; источники приведены в разделе «О регистре».
Верхушка правого желудочка
Бивентрикулярная, эпикардиальный электрод в вене КС
Стимуляция области левой ножки
ЭКГ и карты из практики
| Параметр | Стимуляция ПЖ | Эпикардиальная, КС | Проводящая система |
|---|---|---|---|
| Положение электрода | Верхушка или средняя часть перегородки ПЖ | Вена коронарного синуса на боковой стенке ЛЖ плюс электрод в ПЖ | Перегородка у левой ножки (LBBAP) или мембранозная перегородка (HBP) |
| Путь активации | По рабочему миокарду, 0,3–0,5 м/с | Два эпикардиальных фронта, слияние в перегородке | По системе Гиса–Пуркинье, 2–4 м/с |
| QRS при стимуляции | 150–180 мс | 130–160 мс | 100–130 мс; при HBP равен собственному |
| Синхронность ЛЖ | Диссинхрония; кардиомиопатия стимуляции у 10–20% при доле стимуляции выше 20% | Частичная коррекция; ответ зависит от анатомии вен и рубца | Физиологичная; при исходной БЛНПГ коррекция у большинства |
| Порог при имплантации | 0,5–1,0 В при 0,4 мс | 1,0–2,5 В, зависит от вены; стимуляция диафрагмального нерва у 5–10% | LBBAP 0,5–1,0 В, стабилен; HBP 1–2 В при 1 мс, возможен рост |
| Дислокация и ревизии | Около 1% | 3–6%, ревизия из-за диафрагмального нерва или порога | LBBAP 1–2%; HBP ревизии у 5–7% |
| Специфические осложнения | Перфорация ПЖ редко | Диссекция коронарного синуса, тампонада редко | Перфорация перегородки в ЛЖ 1–4%, травма ПНПГ, повреждение септальной артерии |
| Сложность | Низкая | Высокая; длительная флюороскопия, контраст | Средняя; плато кривой обучения через 30–50 случаев |
| Доказательная база | Десятилетия применения; доказан вред при высокой доле стимуляции и сниженной ФВ | Рандомизированные исследования CRT с влиянием на смертность | Крупные регистры и небольшие РКИ; крупные РКИ с жёсткими исходами продолжаются |
| Место в рекомендациях | Стандарт при низкой ожидаемой доле стимуляции и сохранной ФВ | Класс I при БЛНПГ, QRS ≥ 150 мс, ФВ ≤ 35% | HRS/APHRS/LAHRS 2023: обоснованно при ФВ 36–50% и ожидаемой стимуляции выше 20%, при неудаче электрода в КС; альтернатива бивентрикулярной стимуляции при отдельных показаниях |
Значения ориентировочные. Они взяты из опубликованных исследований [1–4] и серий имплантаций и приведены для ориентира, а не как результат метаанализа. Перед публикацией сверьте цифры с первоисточниками.
Что показали ключевые исследования
- MELOS, 2022 [1]. Европейский многоцентровой регистр, более 2 500 пациентов. Успех LBBAP около 92% при брадиаритмиях и около 82% при показаниях к CRT. Захват ЛНПГ подтверждён примерно у 70%, остальные — левожелудочковая септальная стимуляция. Осложнения, связанные с электродом, около 8%, острая перфорация в ЛЖ около 4%.
- LBBP-RESYNC, 2022 [2]. Рандомизированное сравнение LBBP и бивентрикулярной стимуляции у пациентов с неишемической кардиомиопатией и БЛНПГ: больший прирост ФВ и большее укорочение QRS при LBBP.
- LEVEL-AT, 2022 [3]. Рандомизированное сравнение стимуляции проводящей системы и бивентрикулярной по времени активации ЛЖ: не хуже, при сопоставимом обратном ремоделировании.
- I-CLAS, 2023 [4]. Международный регистр LBBAP против бивентрикулярной CRT: меньше комбинированных исходов смерти и госпитализации по СН, меньше желудочковых аритмий и новой ФП в группе LBBAP.
- Стимуляция пучка Бахмана [6]. Рандомизированное исследование Bailin, 2001: меньше прогрессирования до хронической ФП по сравнению со стимуляцией ушка ПП. Данных меньше, чем по желудочковым методикам, и именно их регистр может дополнить.
Новый случай
Кого включаем
- Включение: любая попытка имплантации электрода в проводящую систему (LBBAP, HBP) или предсердного электрода в область пучка Бахмана, а также CRT с LBBAP-компонентом (LOT-CRT, HOT-CRT).
- Контрольные группы: традиционная стимуляция ПЖ и эпикардиальная стимуляция ЛЖ через коронарный синус, если центр ведёт их в том же регистре.
- Исключение: эпикардиальные хирургические электроды, безэлектродные системы, временная стимуляция.
Персональные данные не вносятся
- Ни ФИО, ни идентификационных номеров, ни дат рождения, ни номеров истории болезни. Пациента обозначает только код, понятный вашей клинике.
- Дата процедуры и возраст в годах допускаются: без кода клиники они не идентифицируют человека.
- Записи хранятся в браузере и, при подключении, на сервере регистра. Раз в месяц сохраняйте резервную копию.
Заполняйте то, что известно. Обязательны только код пациента, центр, дата и метод; остальное можно дополнить при наблюдении.
Случаи
Центры
Список участников регистра. Стартовые строки — пример: переименуйте их или удалите. Число случаев считается по записям на этом устройстве.
Добавить центр
Протокол имплантации
Последовательность действий, которую регистр считает стандартной. Она не заменяет инструкцию производителя и клинические рекомендации.
- Подготовка
12-канальная ЭКГ в реальном времени, канал электрода на полиграфе для потенциалов, униполярная стимуляция с кончика. Доступ через цефалическую или аксиллярную вену. Электрод с активной фиксацией: 3830 в C315HIS или C304, Solia S60 в Selectra 3D.
- Ориентиры
В RAO 30° найдите пучок Гиса или его проекцию, затем сместитесь на 1–2 см к верхушке ПЖ вдоль линии Гис–верхушка. В LAO 30–45° убедитесь, что интродьюсер перпендикулярен перегородке.
Стимуляция с кончика в правильной точке даёт в V1 форму W с зазубриной на надире, в II и III преимущественно отрицательный QRS. - Фиксация
Быстрые серии из 3–5 оборотов с контролем после каждой: импеданс, морфология V1, появление фиксационных экстрасистол с морфологией БПНПГ. Зазубрина в V1 поднимается по восходящему колену, затем появляется терминальный R'.
Рост импеданса при углублении — норма. Резкое падение ниже 450–500 Ом или ниже уровня в правом желудочке — признак перфорации: вытяните электрод на 1–2 оборота и переставьте. - Подтверждение захвата ЛНПГ
Ищите потенциал ЛНПГ и измерьте V6 RWPT. При снижении амплитуды до порога зафиксируйте переход морфологии: NS-LBB в S-LBB или в LVSP. При исходной БЛНПГ ориентир V6 RWPT ниже 80–85 мс, при узком QRS — ниже 75 мс. Интервал пиков V6–V1 ≥ 44 мс поддерживает диагноз.
- Параметры и глубина
Порог менее 1 В при 0,4 мс, R-волна более 5 мВ, импеданс 500–1000 Ом. При сомнении в глубине введите контраст через интродьюсер в LAO: видна толщина перегородки и положение кончика.
- Снятие интродьюсера
Рассеките интродьюсер, удерживая электрод; сформируйте петлю запаса в ПП. После этого повторно проверьте параметры и морфологию: часть дислокаций происходит именно на этом этапе.
- Документирование
12-канальная ЭКГ при собственном ритме и при стимуляции, время флюороскопии, число попыток, глубина, критерии захвата. Всё это — поля формы регистра.
- Первые сутки
Контроль параметров и ЭКГ. ЭхоКГ при подозрении на перфорацию, при боли в груди или падении давления. Рентген грудной клетки по протоколу центра.
- Позиция
Передневерхняя часть межпредсердной перегородки, ниже устья верхней полой вены. В RAO кончик направлен кзади и выше ушка, в LAO — к перегородке. Электрод 3830 в изогнутой доставочной системе или электрод со стилетом с активной фиксацией.
- Проверка
Стимулированный P узкий, не длиннее собственного, положительный в I и II. Сравните длительность P с исходной: при межпредсердной блокаде она должна уменьшиться.
- Параметры
Порог менее 1 В при 0,4 мс, P-волна более 1,5–2 мВ. Проверьте отсутствие захвата желудочков и диафрагмы при 10 В.
- Что внести
Собственный и стимулированный P в мс, порог, P-волну, импеданс, бремя ФП при наблюдении.
- Картирование
Найдите потенциал Гиса на кончике электрода в мембранозной перегородке; в RAO — на уровне верхнего края трикуспидального кольца.
- Фиксация и порог
Фиксируйте при чётком потенциале Гиса. Приемлемый порог до 2 В при 1 мс; при более высоком переставьте электрод.
- Тип захвата
Снижая амплитуду, зафиксируйте переход: селективный, неселективный, захват миокарда. При коррекции БЛНПГ отметьте порог коррекции отдельно.
- Чувствительность
Проверьте R-волну и риск восприятия предсердного сигнала; при малой R-волне обсудите дополнительный электрод в ПЖ для ИКД-показаний.
| Что видите | Что это значит | Что делать |
|---|---|---|
| Резкое падение импеданса на 100–200 Ом | Кончик вышел в полость ЛЖ | Вытянуть на 1–2 оборота, проверить контрастом, переставить в новое место |
| Нет терминального R' в V1 после многих оборотов | Электрод недостаточно глубоко или не перпендикулярен | Проверить LAO, при необходимости новая точка ближе к верхушке |
| Фиксационные экстрасистолы с морфологией БПНПГ | Кончик у левой ножки | Продолжать осторожно, проверить захват после 1–2 оборотов |
| Собственный QRS расширился, в V1 появился rSR' | Травма правой ножки | Отметить в форме; при полной блокаде и зависимости от стимуляции — контроль резервного захвата |
| Порог выше 1,5 В при 0,4 мс | Плохой контакт, фиброз или неверная точка | Переставить электрод, не оставлять высокий порог в расчёте на снижение |
| Электрод крутится без продвижения | Захлест или прокрутка в перегородке | Извлечь, проверить винт, новая точка |
| Гипотензия, боль после процедуры | Возможен выпот в перикарде | ЭхоКГ немедленно, вызов кардиохирурга по протоколу центра |
- Перед выпиской
Параметры электродов, ЭКГ при стимуляции, программирование АВ-задержки и алгоритмов минимизации стимуляции там, где они уместны.
- 3 месяца
Порог, чувствительность, импеданс, доля стимуляции, бремя ФП, QRS. ЭхоКГ при CRT-показаниях и при ФВ ниже 50%.
- 6 и 12 месяцев
То же плюс NYHA, госпитализации, ревизии. Через 12 месяцев запись считается завершённой; дальнейшее наблюдение вносится в примечание.
- Дистанционный мониторинг
Если система на удалённом наблюдении, рост порога и снижение R-волны фиксируйте датой обнаружения, а не датой визита.
Нарушения проведения после транскатетерной имплантации аортального клапана
Новая блокада левой ножки и атриовентрикулярная блокада остаются наиболее частыми осложнениями TAVI и главной причиной имплантации постоянного электрокардиостимулятора после процедуры. Их анатомическая основа — расположение проникающего сегмента пучка Гиса и проксимальной части левой ножки в непосредственной близости к фиброзному кольцу аортального клапана. Ниже приведены механизм, данные регистров, тактика ведения и обоснование выбора стимуляции проводящей системы у этой категории пациентов.
Модель: сдавление проводящей оси каркасом клапана
Тот же вычислительный движок, что и на главной странице, замедление ×8. Каждый сценарий проигрывается как последовательность этапов: исходное проведение; проведение системы доставки через аорту; раскрытие каркаса (баллонное или самораскрытие после снятия оболочки); тканевая реакция — отёк и гематома, постепенно распространяющиеся от нижнего края каркаса по гребню перегородки к месту выхода левой ножки; пересчёт проведения с результатом — сохранное проведение, блокада левой ножки, полная АВ-блокада при исходной БПНПГ или блокада на уровне пучка Гиса. Этапы можно листать кнопками ◀ ▶, подписи — под сценой, ритм и ширина QRS — над ЭКГ.
Механизм
АВ-узел расположен в основании межпредсердной перегородки у вершины треугольника Коха; пучок Гиса проникает через центральное фиброзное тело и мембранозную перегородку и выходит на гребень мышечной части сразу под кольцом аорты, в проекции комиссуры между некоронарной и правой коронарной створками. Левая ножка отходит на левую сторону перегородки на 1–3 мм ниже кольца. Длина мембранозной перегородки варьирует от 2 до 12 мм и определяет расстояние между плоскостью кольца и уровнем выхода левой ножки.
Каркас клапана создаёт радиальное давление на выходной тракт. Если его нижний край расположен ниже уровня выхода левой ножки, ткань перегородки в этой зоне подвергается компрессии с последующим отёком, кровоизлиянием и локальной ишемией. Проведение по проксимальной части левой ножки замедляется или прерывается; при вовлечении проникающего сегмента пучка Гиса развивается атриовентрикулярная блокада. Часть нарушений регрессирует по мере разрешения отёка в течение дней и недель, что определяет тактику наблюдения.
Предикторы
- Исходная блокада правой ножки — наиболее сильный независимый предиктор: при новой блокаде левой ножки проведение на желудочки прекращается; частота имплантации ЭКС достигает 30–40%.
- Глубина имплантации относительно кольца по некоронарной створке; в ранних сериях пороговое значение около 6 мм, современные методики позиционирования направлены на более высокую имплантацию.
- Длина мембранозной перегородки и разность «глубина имплантации минус длина перегородки» (ΔMSID) как интегральный показатель перекрытия зоны выхода левой ножки.
- Саморасширяющиеся каркасы, распространяющиеся глубже в выходной тракт; различие с баллонорасширяемыми уменьшилось после внедрения проекции cusp overlap и высокой имплантации.
- Кальциноз выходного тракта и некоронарной створки, избыточный размер клапана относительно кольца, предилатация, удлинение интервала PR, блокада передней ветви, возраст, мужской пол.
Данные регистров и исследований
| Источник | Показатель | Результат |
|---|---|---|
| PARTNER, баллонорасширяемые клапаны [1] | Частота имплантации постоянного ЭКС в течение 30 дней; предикторы | 8–9%; независимые предикторы — исходная БПНПГ и глубина имплантации |
| CoreValve / Evolut, саморасширяющиеся клапаны [2, 6] | Частота имплантации постоянного ЭКС; новая БЛНПГ | Ранние поколения 20–25%; Evolut R/PRO 15–18%; при cusp overlap и высокой имплантации 8–12% |
| STS/ACC TVT Registry [3] | Частота имплантации постоянного ЭКС в течение 30 дней; годичные исходы | Около 7%; имплантация ЭКС ассоциирована с увеличением смертности и повторных госпитализаций в течение года |
| Hamdan и соавт. [4] | Длина мембранозной перегородки по МСКТ | Обратная зависимость между длиной перегородки и риском АВ-блокады; ΔMSID как предиктор |
| Метаанализ Faroux и соавт. [5] | Клиническое значение новой БЛНПГ и имплантации ЭКС | Новая БЛНПГ ассоциирована с повышением общей смертности, госпитализаций по поводу сердечной недостаточности и отсроченной АВ-блокады |
| Vijayaraman и соавт. [8] | Стимуляция проводящей системы после TAVI | LBBAP выполнима в большинстве случаев; захват пучка Гиса под каркасом достигается редко и с высокими порогами |
Частоты приведены как диапазоны из-за различий поколений клапанов, техники имплантации и определений в разных сериях; перед цитированием сверьте значения с первоисточниками.
Тактика ведения
Предоперационная оценка
Анализ исходной ЭКГ: блокада правой ножки, интервал PR, блокада передней ветви. Измерение длины мембранозной перегородки по МСКТ. Планирование высокой имплантации: проекция cusp overlap для саморасширяющихся клапанов, целевая глубина меньше длины мембранозной перегородки (принцип MIDAS), отказ от избыточного размера клапана и предилатации без необходимости.
Первые 48 часов
Непрерывный мониторинг ЭКГ. При исходной БПНПГ или новой БЛНПГ — сохранение временного электрода и наблюдение не менее 24 часов. Новая БЛНПГ с QRS ≥ 150 мс или PR ≥ 240 мс — продлённое мониторирование либо электрофизиологическое исследование; интервал HV ≥ 65–70 мс рассматривается как показание к имплантации ЭКС. Стойкая АВ-блокада высокой степени — имплантация ЭКС.
После выписки
При новой БЛНПГ без имплантированного ЭКС — амбулаторное мониторирование в течение 2–4 недель: отсроченные АВ-блокады высокой степени регистрируются преимущественно в первые 30 дней (исследование MARE). При имплантированном ЭКС через 1–3 месяца оценивается сохранение показаний: часть блокад разрешается.
Выбор режима стимуляции
Реципиенты TAVI — пожилые пациенты, нередко со сниженной фракцией выброса, а АВ-блокада после процедуры предполагает высокую долю желудочковой стимуляции. Именно в этой группе стимуляция верхушки правого желудочка наиболее часто приводит к кардиомиопатии, индуцированной стимуляцией, поэтому стимуляция проводящей системы рассматривается как метод выбора. Особенности:
- LBBAP предпочтительнее HBP. Проникающий сегмент пучка Гиса расположен под каркасом и нередко вовлечён в зону компрессии; захват пучка Гиса достигается реже и с высокими порогами. Левая ножка дистальнее уровня сдавления, как правило, сохраняет возбудимость; пороги захвата низкие и стабильные.
- Флюороскопические ориентиры. Каркас клапана визуализируется и служит референсом: целевая зона LBBAP располагается на 1–2 см ниже его нижнего края по линии к верхушке правого желудочка.
- Критерии захвата не отличаются от стандартных: потенциал левой ножки, V6 RWPT, изменение морфологии при снижении амплитуды стимула, программированная стимуляция в сомнительных случаях.
- Регистр. Случаи вносятся в раздел «Регистр» с показанием «АВ-блокада после TAVI»; отдельная группа позволит сопоставить успех имплантации, пороги и динамику фракции выброса с другими показаниями.
Литература
- Nazif TM, et al. Predictors and clinical outcomes of permanent pacemaker implantation after transcatheter aortic valve replacement: the PARTNER registry. JACC Cardiovasc Interv. 2015.
- Jilaihawi H, et al. Minimizing permanent pacemaker following repositionable self-expanding transcatheter aortic valve replacement (MIDAS). JACC Cardiovasc Interv. 2019.
- Fadahunsi OO, et al. Incidence, predictors, and outcomes of permanent pacemaker implantation following transcatheter aortic valve replacement: analysis from the STS/ACC TVT Registry. JACC Cardiovasc Interv. 2016.
- Hamdan A, et al. Inverse relationship between membranous septal length and the risk of atrioventricular block in patients undergoing transcatheter aortic valve implantation. JACC Cardiovasc Interv. 2015.
- Faroux L, et al. Clinical impact of conduction disturbances in transcatheter aortic valve replacement recipients: a systematic review and meta-analysis. Eur Heart J. 2020.
- Tang GHL, et al. "Cusp-overlap" view simplifies fluoroscopy-guided implantation of self-expanding valve in transcatheter aortic valve replacement. JACC Cardiovasc Interv. 2018.
- Rodés-Cabau J, et al. Management of conduction disturbances associated with transcatheter aortic valve replacement: JACC scientific expert panel. J Am Coll Cardiol. 2019. Lilly SM, et al. 2020 ACC expert consensus decision pathway on management of conduction disturbances in patients undergoing transcatheter aortic valve replacement. J Am Coll Cardiol. 2020.
- Vijayaraman P, et al. His-Purkinje conduction system pacing following transcatheter aortic valve replacement: feasibility and safety. JACC Clin Electrophysiol. 2020.
- Auffret V, et al. Conduction disturbances after transcatheter aortic valve replacement: current status and future perspectives. Circulation. 2017.
- Rodés-Cabau J, et al. Arrhythmic burden as determined by ambulatory continuous cardiac monitoring in patients with new-onset persistent left bundle branch block following transcatheter aortic valve replacement: the MARE study. JACC Cardiovasc Interv. 2018.
Выходные данные (том, страницы) уточните по PubMed перед цитированием.
Новости
Публикации, рекомендации и события по стимуляции проводящей системы. Раздел ведёт координатор: записи ниже — примеры формата, замените их своими.
- Рекомендации HRS/APHRS/LAHRS по физиологической стимуляциирекомендации
Первый документ, в котором стимуляция проводящей системы получила собственные показания: при ФВ 36–50% и ожидаемой доле стимуляции выше 20%, при неудаче имплантации в коронарный синус и как альтернатива бивентрикулярной стимуляции при отдельных показаниях [5].
- I-CLAS: LBBAP против бивентрикулярной CRTисследование
Международный регистр около 1 800 пациентов с показаниями к ресинхронизации: в группе LBBAP меньше комбинированных исходов смерти и госпитализации по СН, меньше желудочковых аритмий и новой ФП [4].
- MELOS: европейские результаты LBBAPисследование
Более 2 500 пациентов из 14 центров: успех около 92% при брадиаритмиях и около 82% при показаниях к CRT, осложнения, связанные с электродом, около 8% [1].
Чтобы добавить новость, вставьте в этот список новый элемент: год или дата, заголовок, один-два абзаца и ссылка на первоисточник. Ссылки на статьи оформляйте номерами из списка литературы в разделе «О проекте».
Кейс-репорты
Разборы клинических случаев: что было исходно, что сделали, что получилось и чему это учит. Записи ниже — примеры формата; координатор заменяет их реальными случаями с обезличенными ЭКГ и кадрами.
- LBBAP при БЛНПГ и ФВ 30%: коррекция QRS со 168 до 118 мсLBBAP
Мужчина 64 лет, неишемическая кардиомиопатия, NYHA III. С первой попытки электрод 3830 через C315HIS, глубина 8 мм, потенциал ЛНПГ, V6 RWPT 72 мс. Через 6 месяцев ФВ 44%, NYHA II. Урок: при БЛНПГ ориентир RWPT ≤ 80 мс, а не 75.
- Падение импеданса при прохождении перегородки: как распознать перфорациюосложнение
На 6-м обороте импеданс упал с 780 до 420 Ом, в V1 исчез R′. Электрод вытянут на два оборота, переставлен на 1 см ниже; выпота нет. Урок: смотреть на импеданс после каждой серии оборотов, а не только на морфологию.
- Стимуляция пучка Бахмана при межпредсердной блокаде: P с 132 до 96 мсБахман
Женщина 71 года, СССУ, пароксизмы ФП, P 132 мс двухфазный в III. Предсердный электрод в передневерхней МПП, стимулированный P 96 мс. За год пароксизмы реже. Урок: межпредсердная блокада — прямое показание уйти из ушка.
Как оформить свой случай
Заголовок с сутью, три-четыре абзаца: исходно, что сделали, что получилось, урок. Приложите ЭКГ 12 отведений в масштабе и кадры RAO/LAO без идентификаторов. Присылайте координатору или в обсуждение в разделе «Форум»; после проверки случай публикуется здесь.
Форум
Обсуждение случаев, техники имплантации и спорных ЭКГ между коллегами. Сайт статичный, поэтому само обсуждение ведётся во внешней группе; здесь — вход, правила и шаблон описания случая.
Как присоединиться
Доступ по приглашению координатора: группа закрытая и только для врачей. Вставьте ссылку на группу в кнопку ниже, когда она будет создана.
Если позже понадобится обсуждение прямо на сайте, сюда можно встроить Giscus (GitHub Discussions) или Discourse одним блоком кода; данные регистра при этом по-прежнему не покидают браузер.
Правила
- Без персональных данных. Ни имён, ни дат рождения, ни номеров историй болезни; на ЭКГ и снимках закрывайте идентификаторы.
- Один случай — одна тема. Заголовок: метод, показание, суть вопроса.
- ЭКГ в масштабе. 25 мм/с и 10 мм/мВ, отведения V1 и V6 при стимуляции обязательны; для критериев захвата приложите униполярную запись с кончика.
- Ссылки на источники. Утверждения о цифрах подкрепляйте публикацией или записью регистра.
- Мнения не заменяют консультацию. Ответственность за решения остаётся за лечащим врачом.
Шаблон описания случая
Скопируйте в сообщение и заполните; порядок полей совпадает с формой регистра.
Код случая (как в регистре): Показание: Исходно: ритм, QRS (мс) и морфология, ФВ ЛЖ (%), NYHA Метод: LBBAP / HBP / LOT-CRT / HOT-CRT / ПЖ Электрод и доставочная система: Что получилось: тип захвата, QRS стим. (мс), V6 RWPT (мс), V6–V1 (мс) Параметры: порог (В при мс), R-волна (мВ), импеданс (Ом) Что смущает / вопрос: Приложения: ЭКГ 12 отведений, униполярная запись, флюоро RAO/LAO
О проекте
Зачем
Собрать в единой форме результаты имплантаций электродов в проводящую систему сердца в участвующих центрах: успех, критерии захвата, параметры электродов, осложнения и динамику за год. Данные по стимуляции пучка Бахмана в мире ограничены, и регистр может стать одним из источников.
Как работает
- Врач заполняет форму «Новый случай» после процедуры.
- На визитах через 3, 6 и 12 месяцев запись дополняется в разделе «Случаи».
- Раз в месяц центр сохраняет резервную копию JSON и при необходимости передаёт её координатору.
- Координатор объединяет копии импортом: записи с одинаковыми идентификаторами не дублируются.
Данные и ответственность
Регистр не собирает персональные данные. Код пациента присваивает клиника, и только она может сопоставить его с человеком. Записи хранятся в браузере устройства, на котором внесены, и не передаются на сервер сайта. Регистр не заменяет медицинскую документацию, инструкции производителей и клинические рекомендации.
Версия формы CRF 1.0. Изменения полей фиксируются в этом разделе, чтобы объединяемые копии были совместимы.
На что опирается протокол
- Рекомендации HRS/APHRS/LAHRS 2023 по физиологической стимуляции сердца.
- Рекомендации ESC 2021 по электрокардиостимуляции и ресинхронизирующей терапии.
- Консенсус EHRA 2023 по имплантации электродов для стимуляции проводящей системы.
- Критерии захвата левой ножки по работам групп Huang и Jastrzębski.
- MELOS, I-CLAS, LBBP-RESYNC, LEVEL-AT и исследование Bailin по стимуляции пучка Бахмана.
Литература
- Jastrzębski M, et al. Left bundle branch area pacing outcomes: the multicentre European MELOS study. Eur Heart J. 2022.
- Wang Y, et al. Randomized trial of left bundle branch vs biventricular pacing for cardiac resynchronization therapy (LBBP-RESYNC). J Am Coll Cardiol. 2022.
- Pujol-López M, et al. Conduction system pacing vs biventricular pacing in heart failure and wide QRS patients: LEVEL-AT trial. JACC Clin Electrophysiol. 2022.
- Vijayaraman P, et al. Left bundle branch area pacing vs biventricular pacing in cardiac resynchronization therapy: I-CLAS. J Am Coll Cardiol. 2023.
- Chung MK, et al. 2023 HRS/APHRS/LAHRS guideline on cardiac physiologic pacing for the avoidance and mitigation of heart failure. Heart Rhythm. 2023.
- Bailin SJ, et al. Prevention of chronic atrial fibrillation by pacing in the region of Bachmann's bundle: results of a multicenter randomized trial. J Cardiovasc Electrophysiol. 2001.
Выходные данные (том, страницы) уточните по PubMed перед печатью.
Координатор
Здесь укажите контакт координатора регистра: название центра и рабочий адрес электронной почты.
Версия сайта
lbbap.com, версия 1.2. Один файл без внешних зависимостей, кроме шрифтов.